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Hiermit widerrufe(n) ich/wir den von mir/uns abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren / die Erbringung der folgenden Dienstleistung
Bestellt am /erhalten am: [Datum]
[Name des/der Verbraucher(s)]
- [Anschrift des/der Verbraucher(s)]
[Unterschrift des/der Verbraucher(s)] (nur bei Mitteilung auf Papier)
[Datum]